6月的一天,，清晨6時許，年輕的住院醫(yī)師張秋生來到他負責的病床前,，低聲詢問病人的身體狀況,，做好相應記錄。

繁忙的一天由此開始,。

張秋生在中山大學第一附屬醫(yī)院（下稱“中山一院”）參加普通外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓,。

一大早，他去病房查閱主管患者的各項檢查結果,、前一天晚上的病情變化,、引流量、輸液量,、尿量等,。隨后，他跟帶教老師一起查房,，開立醫(yī)囑,。早交班后是手術，術后還得查房,，晚上整理醫(yī)療文書,、閱讀手術圖譜，并為次日的工作做準備……

這是張秋生這一階段培訓的日常,。此外,，他還得進行至少半年的科室輪轉,，完成相關考核指標,。

2015年起，廣東省全面開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓（下稱“規(guī)培”）,，到基地接受培訓,，是醫(yī)學生成長為醫(yī)生的必由之路。政策一出,，一些醫(yī)學生不禁感到擔心：學醫(yī)本來學制就長,，如今畢業(yè)還不能直接上崗,，“規(guī)培”階段的收入如何？出路怎樣,？能學到真本事嗎,？

對于這些質疑，帶教醫(yī)生和相關醫(yī)院,，給出了自己的看法,。

南方日報記者 曹斯 見習記者 朱曉楓 通訊員 黃式鋒 周瑋瑋 李紹斌 彭福祥

個案

學生表現會記錄在培訓手冊關系到能否順利畢業(yè)

周二早6時45分，中山一院手術大樓19樓,，胃腸外科中心辦公室,，楊東杰在聽“規(guī)培”醫(yī)生匯報病人基本情況。此前,，他們早早看了病人,。7時，楊東杰會帶他們正式早查房,。

楊東杰是中山一院胃腸外科中心副教授,，也是該院住院醫(yī)師培訓帶教老師。

眼前是新收治的胃竇癌病人,。楊東杰問：“面對這樣的病人,，作為醫(yī)生我們首先要考慮什么？”

“首先要考慮腫瘤的分期,，看能否切除,；若不能，還要考慮放化療等治療手段,?！庇嗅t(yī)生回答。

“很好,，腫瘤分期很重要,。但患者的全身情況更要綜合考慮，針對這個患者,，我們需要兼顧哪些檢查,？”

“要進行心肺功能檢查，了解患者的一般情況,，胃癌病人很可能出現淋巴結或者肺部轉移,，可考慮做CT排查……”

相比于直接講解，楊東杰更喜歡提問方式,。他認為,，這能激發(fā)學生思考，鞏固知識。

查房僅是培訓的部分內容,。對外科醫(yī)生而言,，更重要是上臺操作。

在臨床手術環(huán)節(jié),，楊東杰會讓學生由淺入深操作,。期間，他會細致指導,?！耙婚_始，學生只做消毒等基本操作,。在手術室,，他們會全程跟進學習。漸漸地,，他們會從二助三助做起,，慢慢熟悉手術的步驟并掌握基本手術技能后，開始做一助,。技術過關后,，他們會在老師的指導下進行二三類手術，如闌尾切除這樣的常規(guī)手術,，逐步遞進,。臺上一分鐘，臺下十年功,，哪怕是一個簡單的打結,，都需要年輕醫(yī)生花大量時間操練，外科醫(yī)生是個苦差事,！”

學生完成一項操作,，楊東杰會在培訓手冊上記錄相關情況，這關系到學生能否順利畢業(yè),。

平均一天下來,，三四臺手術是少不了的。

順利的話,，下午5時許,，楊東杰會帶著本組醫(yī)生進行二次查房，特別是對當天的手術病人,?？吹接械牟∪嘶謴偷貌诲e，楊東杰會帶著本組醫(yī)生和他們拉拉家常,，病房多了些歡聲笑語,。

晚上回到宿舍，張秋生有個習慣,，即像放電影般在腦海里過一遍每位病人的情況,，回顧一天的學習。有想不明白的地方他會記下來,，次日請教老師,。

每周一，胃腸外科中心不安排手術,，但誰都不能閑著,，因為這天中心要開展大查房、病例討論,、學術交流和英語學術沙龍等活動,。如果住院醫(yī)師對某一臨床課題感興趣，帶教老師會鼓勵他們做研究,，并給予專業(yè)建議,。

教學中，楊東杰還有一個重要關注點——醫(yī)德,?！啊t(yī)病醫(yī)身醫(yī)心，救人救國救世’,，學校的主教學樓就有這么一句話,。病人將生命托付給我們，從入門那天起,，學生就必須充分認識到擔子有多重,。”

楊東杰希望學生多換位思考,，自己也會言傳身教,。

一次帶教，楊東杰問道：“手術前要做什么樣的評估,？”

“腫瘤能不能切除,。”有醫(yī)生答,。

楊東杰皺了皺眉：“我們看的不是疾病本身而是人,。除了病人身體的狀況，還要考慮他們和家屬的理解能力和接受程度,，特別是思想上和經濟上的接受度,。腫瘤手術后還可能有化療，費用對許多家庭而言不是小數目,。因此,，在查房時我們就要打下溝通的基礎。”

和西方國家?guī)Ы谭绞讲煌?，受傳統(tǒng)師承文化影響,，國內老師和學生之間往往是一種更親近的關系。除在專業(yè)領域“傳幫帶”,，老師也會關心學生生活的方方面面,。

爭議

時間長待遇低？

但這是成為醫(yī)生的必由之路

按照國家統(tǒng)一部署,，廣東去年全面推開住院醫(yī)師規(guī)范化培訓,。然而，政策一出,，網上各種不同聲音不絕于耳：有人認為為期三年的培訓時間太長,；有人覺得待遇太低；有人擔心只能在醫(yī)院打雜,，學不到東西,。

“本科已經比別人多讀一年，還要培訓3年,?！睆V州一所醫(yī)科大學的碩士生歐珊（化名）的感覺是：耗不起，即將畢業(yè)的她趕上政策變化,，有些茫然,。

何裕隆是中山一院院長助理、大外科主任,、胃腸外科中心主任,、中山大學名醫(yī)。從業(yè)30余年,，他在臨床和教學一線積累了豐富經驗,。

何裕隆說，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓并非中國首創(chuàng),。在美國,，要成為醫(yī)生的醫(yī)學畢業(yè)生必須經過全國性的考試，獲得住院醫(yī)師的機會,，進入住院醫(yī)師培訓階段,，然后通過執(zhí)照考試，才能成為一名合格的醫(yī)師,?！啊?guī)培’對剛走出校園的醫(yī)學生而言很有必要，是醫(yī)學生成長為醫(yī)生的必由之路,，經歷了這一過程,，學生才能將書本所學與臨床實踐結合,，融會貫通?！?/p>

南方日報記者了解到,，此前，“規(guī)培”曾是醫(yī)院的“自選動作”,，像中山一院這樣的大醫(yī)院早已開展“規(guī)培”多年,?！艾F在開始統(tǒng)一部署實施,，好處是可以實現標準化培養(yǎng)?！焙卧Ｂ≌J為,，對比過去“有培有不培、有嚴有松”的做法,，如今能基本確保醫(yī)學生從基地出來,，到哪都能看好病。

“當然,，這三年只是他們從醫(yī)邁出的第一步,。當醫(yī)生是個不斷學習的過程，我們的帶教老師也在不斷接受培訓,?！焙卧Ｂ≌f。

南方日報記者了解到,，楊東杰也剛剛接受“洋培訓”,，成為英國愛丁堡皇家外科學院會員。

待遇問題引發(fā)的討論更是停不下來,?！奥犝f有的醫(yī)院一個月給的補貼，連養(yǎng)活自己都成問題,?！睔W珊坦言，若基本生活無保障,，對“規(guī)培”是“想說愛你不容易”,。

南方日報記者調查發(fā)現，參加“規(guī)培”的醫(yī)學生所在基地不同,，補貼也略有不同,。如全國首批培訓基地之一的廣州醫(yī)科大學附屬第三醫(yī)院，招收生源包括委培學員和社會學員兩類,。在委培學員中,，本科生第一年每月生活補助月薪6000元,，第二年7500元，第三年9000元,；而社會學員則首年7500元,，第三年10500元。

廣醫(yī)三院人事科科長郭元透露,，該院本科“規(guī)培”生的收入跟廣州其他三甲大醫(yī)院的水平接近,。南方日報記者從廣州其他幾間三甲醫(yī)院了解到，本科“規(guī)培”生目前平均每個月收入在5000元-7000元左右,。

郭元還透露,，廣醫(yī)三院每年招收的“規(guī)培”生不超過100名，其中九成外流,?！搬t(yī)院并不需要增添這么多人力，但作為‘規(guī)培’基地,，我們要承擔一定責任,，在國家和省里的補助基礎上，在條件允許的情況下,，會適當提高他們的收入,，如今年醫(yī)院給的月薪同比漲了1000多元/月?！?/p>

至于國家和省里的補助標準,，省衛(wèi)計委有關負責人介紹，廣東的做法是在國家補助每人每年3萬元的基礎上,，省財政設立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓專項,，按“社會人學員”每人每年1.5萬元標準對培訓基地進行補助，盡可能做好支撐保障工作,。同時,，對培訓過程管理，廣東做法更為精細化,，各培訓基地落實了基地主任負責制,，規(guī)范培訓對象管理和輪科安排，建立“規(guī)培”管理綜合補助,，基本實現社會人和單位人“同工同酬”,。

對于擔心學不到東西的同學，何裕隆笑答：“大家一定會感到很充實,。期間,，我們會重點考察學生的醫(yī)德、專業(yè)技能和綜合能力,?！?/p>

“學生首先要在醫(yī)德上過關,。舉例說，在普外科,，如果經反復引導,，學生還對病人漠不關心，我們會建議他不要在這一方向繼續(xù)發(fā)展,，還會聯系人力資源部門,，建議調整他的培訓模式?！焙卧Ｂ≌f,。

至于臨床技能，正如楊東杰和張秋生那樣,，由帶教老師貼身傳授,。

何裕隆介紹,，帶教老師會教得非常具體,。“比如就胃腸外科而言,，大腸癌包括了直腸癌和結腸癌,，結腸又分為左右兩半。我們會教學生怎么記憶,。告訴學生,，這首先表現為解剖上的不同，左半結腸相對官腔較細而右半結腸官腔較大,，所以相對來講左半結腸腫物更容易引起梗阻,；此外，還有生物學特性,，左邊是縮窄型,，右邊是腫塊型的。這都是在臨床積累的經驗,，我們會毫無保留傳授給學生,，方便他們理解?！?/p>

綜合能力的訓練,，主要通過讓學生到不同科室輪轉?！袄蠋焸兌加泄沧R,，很多病種涉及多學科合作，醫(yī)生必須是一專多能的人才,?！焙卧Ｂ≌f,。

培訓期間，每天的時間都安排得滿滿當當,，但張秋生覺得“苦并快樂著”,。“如今打好基礎,，將來才能成為一名合格的醫(yī)生,，在臨床手術時做出最準確有效的判斷，我需要這份底氣,?！?/p>

中山一院還制定了“規(guī)培手冊”。學生每完成一個階段的學習,，老師就會記錄他們的表現,。這一結果，直觀反映學生在“規(guī)培”結束后對相關知識的掌握情況,，甚至會影響到將來就業(yè),。

張秋生非常看重“規(guī)培手冊”上老師對自己的評語,?！皩硪斸t(yī)生的，大家都在乎自己的業(yè)務形象,，希望做得好些,。”

至今,，何裕隆還時常關注學生的發(fā)展,。他過去帶過一名委托培養(yǎng)的學生，在回到當地縣級醫(yī)院后,，大大提升了當地胃腸外科的治療水平,，讓當地群眾在家門口也能看疑難雜癥?！霸卺t(yī)療資源分配不均的當下,，我們希望培養(yǎng)出更多大家信任的‘生命安全衛(wèi)士’”。

政策

將重點考慮完善全科等配套傾斜政策

2013年底,，國家衛(wèi)生計生委等7部門聯合下發(fā)了《關于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度的指導意見》,，要求2015年各省（區(qū),、市）全面啟動住院醫(yī)師規(guī)范化培訓,，2020年基本建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度。

2014年6月,，教育部等6部門出臺《關于醫(yī)教協同深化臨床醫(yī)學人才培養(yǎng)改革的意見》,。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓主要模式是“5+3”：即5年醫(yī)學類專業(yè)本科教育后,，進行3年住院醫(yī)師規(guī)范化培訓。

2015年,，廣東住院醫(yī)師規(guī)范化培訓工作全面啟動,，而在此之前也有開展。數據顯示,，2014年,、2015年分別招收培訓住院醫(yī)師2974名、3813名,，基本完成國家下達任務,，取得了階段性成效。

目前全省已認定培訓基地45家,、協同基地95家,、專業(yè)基地809個，培訓招生總容量達到5250人/年,，培訓基地基本覆蓋各地市,。培訓基地的挑選非常嚴格，每年還會定期進行評估,。

記者查閱新聞報道發(fā)現,，2015年國家衛(wèi)生計生委員會對全國培訓基地現場評估結果進行了通報，全國撤銷4家專業(yè)基地資格,，限期整改2個基地和12個專業(yè)基地。

在師資建設方面,，2015年廣東省制定了《關于加強住院醫(yī)師規(guī)范化培訓師資建設的指導意見》,，發(fā)揮高等院校的教學優(yōu)勢，采取分層分片的方式,，全面開展帶教師資培訓,。

根據省衛(wèi)計委統(tǒng)計，2015年以來,，廣東省委托中山大學,、廣州醫(yī)科大學、廣東醫(yī)學院,、汕頭大學醫(yī)學院,、北京大學深圳醫(yī)院、南方醫(yī)科大學和暨南大學舉辦帶教師資培訓,，全省共培訓師資7000多人,，帶教水平明顯提高，各培訓基地均建立了住院醫(yī)師導師制和帶教師資激勵機制,，調動了帶教老師積極性,。

日前,，履新不久的省衛(wèi)計委主任段宇飛主持召開了2016年全省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓工作推進視頻會議。他指出：“建立國家住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度是深化醫(yī)改和醫(yī)學教育體制改革的重大舉措,，是提高醫(yī)療服務質量和水平的治本之策,，是衛(wèi)生計生事業(yè)健康協調發(fā)展的基礎和關鍵，對于從根本上提高臨床醫(yī)師隊伍的整體素質和水平,，具有里程碑,、劃時代的意義?！?/p>

下一階段,，推進“規(guī)培”也是省衛(wèi)計委的工作重點之一。段宇飛表示,，在加強組織建設,、基地建設的基礎上，省衛(wèi)計委還要重點考慮進一步完善全科等配套傾斜政策,，加強緊缺人才隊伍建設以及進一步爭取經費投入,，加強投入機制建設。

■聲音

經歷了這一過程,，學生才能將書本所學與臨床實踐結合,，融會貫通。

病人將生命托付給我們,，從入門那天起,，學生就必須充分認識到擔子有多重。

除了病人身體的狀況,，還要考慮他們和家屬的理解能力和接受程度,，特別是思想上和經濟上的接受度。

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http://epaper.southcn.com/nfdaily/html/2016-06/23/content_7558729.htm